吃得下與食物質地— 中臺科技大學/胡月娟講座教授(202506)
在修讀博士學位期間，著手收集論文資料，訪談慢性病患者時，請他們陳述所認為的健康概念，發現吃得下是關鍵要素。由於諸多因素，使人們可能面臨咀嚼或吞嚥的問題，而需使用質地改變食物。
一、質地改變食物
食物質地改變有其專門術語與標準，唯有將下表熟稔於心，方能做飲食製備。以咀嚼障礙而言，4級障礙度最大；吞嚥障礙則是0-1級障礙度最輕。
相同份量的食物，製備成普通食、軟質食時，其熱量大致不變，例如750-850大卡；一旦製備為碎軟食就變成500-550大卡；細泥食為400-500大卡；糊狀食300-350大卡；流動食則為250-300大卡。再者，一碗白飯288卡，變成稀飯就減半為144卡。IDDSI 5級的細碎濕軟食，其熱量約為普通食、軟質食的60-70 %。
(一)固體食物
1.IDDSI 7級：容易咀嚼，容易咬普通食
此類食物能輕易被餐叉或湯匙切斷。可以餐叉或湯匙做壓力測試，若用餐叉是正放或斜放在食物上，以拇指按壓餐叉底部，直至拇指指甲變白，此時食物會被壓扁，改變形狀；餐叉不是一樣要有包括那個挪除後，食物不會恢復原狀。
2.IDDSI 6級：軟質與一口量型，或可用牙齦咀嚼，牙齦碎軟質食
(1)所謂一口量，成年人是小於等於1.5 × 1.5公分；兒童是小於等於0.8 × 0.8公分。
(2)柔軟度測試可採餐叉或湯匙，以餐叉而言是將其放在食物上，以拇指按壓餐叉底部，直至拇指指甲變白。食物會被壓扁及改變形狀，壓力挪除後，食物不會恢復原狀。
3.IDDSI 5級：細碎與濕軟型，或可用舌頭壓碎軟食
(1)IDDSI 5級的食糰大小為寬0.4公分，長等於少於1.5公分；兒童則為0.2公分寬，長等於少於0.8公分。餐叉的縫隙為0.4公分，可用此來量測食糰寬度合適否。
(2)將食糰放在湯匙上，應能保持形狀，將湯匙傾斜或搖動，食糰即易掉下。食糰不帶黏性或堅硬。
4.IDDSI 4級：糊狀，或不需咀嚼，不需咬細泥食
將食物放在湯匙上，食物能保持形狀；一旦將湯匙傾斜，食物有些許黏性但不堅固的緩慢滑落，極少食物會殘留在湯匙上。豆花是此類食物，含蛋白質；花生醬則黏度太強，不利吞嚥或吞嚥完易殘留在口腔內或咽喉處，引發吸入性肺炎，故不予推薦。
(二)液體食物
根據臺灣「高齡營養飲食質地衛教手冊」分成：
1.第1級微濃稠流動食
2.第2級低濃稠流動食：可用吸管喝、杯子喝
3.第3級中濃稠流動食：無法用吸管喝，可用杯子喝
4.第4級為均質化糊狀食：無法用吸管、杯子喝，得用湯匙舀起；不會流動，呈半固態狀。
二、質地改變食物的製備
面臨咀嚼或吞嚥障礙問題時，其飲食的製備旨在好消化，不易造成胃食道逆流，降低吸入性肺炎的機率，讓個案能攝取到完整的營養素，及有助於刺激五官與認知功能，維護個案進食的尊嚴。理想的咀嚼或吞嚥障礙飲食為表面光滑柔軟、質地均勻，在口中易形成食糰，凝聚力佳，不會分散或在口腔黏膜上殘留。一般而言，質地改變食物的製備原則有:
1.建議以水添加商業增稠粉作為安全評估吞嚥能力的選用食物，增稠水的質地以符合國際吞嚥障礙飲食標準(IDDSI)極微稠(L1)、低度稠(L2)等級質地開始訓練。待確認液體食物(飲品)經語言治療師評估可安全吞嚥後，再考量固體食物。
2.第2級低濃稠流動食/IDDSI L2低度稠：飲料、茶、牛奶、養樂多、果菜汁。
3.第3級中濃稠流動食/IDDSI L3中度稠：杏仁露、阿華田、三合一麥粉、蜂蜜。
4.第四級均質化糊狀食/IDDSI L4高度稠：奶昔、芝麻糊、果泥、優格、麵茶、麥片粥、液狀的燒仙草、絞碎的愛玉。
5.不需咀嚼細泥食/IDDSI L4：食品若為固態，不需咀嚼應為糊狀即可吞嚥，如奶酪、魚肉泥；若是液態但含顆粒，必須質地均一，且不需咀嚼即可吞嚥，如優格、蒸蛋、糊狀粥。
6.舌頭壓碎軟食/IDDSI L5：食品可用舌頭上頂硬腭壓碎後吞嚥，例如淋汁的魚肉、地瓜泥、嫩豆腐、布丁；若是含料粥品，其顆粒需小於4 mm，且可被舌頭壓碎後吞嚥。
7.牙齦碎軟質食/IDDSI L6：食品質地均一，需輕微咀嚼才能吞嚥，食品濕潤、柔軟，餐具下壓後無法復原，如板豆腐、烏龍麵、炒蛋、粥、軟白飯、煮魚、包調味料的蛋捲。若是含料優格，如草莓顆粒，必須小於15 mm。
8.容易咬普通食/IDDSI L7：食品質地不均一，含顆粒，易以餐具切斷，牙齒咀嚼後易形成食糰吞嚥，例如含料粥品、百頁豆腐、白麵條、滷蛋、白飯、烤魚、烤厚蛋餅等。
9.運用低溫烹調、凍結含浸等技術，可維持食物外形，並改變食物質地至舌上頂壓碎即可後送吞下。
10.適當濃稠的食物有助於刺激唾液分泌和吞嚥反應，例如蒸蛋、碎肉泥、果泥、玉米濃湯、麵茶、鮪魚沙拉等。
11.運用白木耳、山藥、蓮藕粉、寒天、太白粉、洋菜粉、嬰兒麥粉、煮熟搗碎的馬鈴薯泥等天然物加入食物攪拌，以增加食物黏稠度，必要時才用商業增稠配方（如：雀巢快凝寶、吞樂美、雅膳誼等）。天然增稠劑製作完成時溫度高，需加附警語。此外，一歲半以下幼兒，或有腸道阻塞的個案，禁止使用增稠劑。
12.麵包、饅頭、蛋糕、餅乾、椪餅等可用牛奶、豆漿、果汁等泡軟，以利吞嚥。
13.避免易嗆及不易吞嚥的食物，如糕餅類、乾的麵包、花生醬、乾的薯泥、糯米類(如湯圓、麻糬、年糕)，及豆子、玉米粒、核果類等。
14.盡量選用剁碎或軟嫩的食物，以食具能輕易壓軟為原則。避免纖維太長、粗糙、纖維質過多者。
15.避免過黏或體積大的食物：如糯米製品、湯圓、年糕、麻糬、貢丸、魚丸等。
16.較硬的水果可使用研磨器磨成果泥：如蘋果、梨子、棗子等。
17.大顆種子水果應先去籽再切碎，以利咀嚼果肉，避免直接整顆食用： 如荔枝、龍眼、葡萄等。
三.咀嚼或吞嚥障礙個案的進食訓練
1.訓練期間採少量多餐，若有鼻胃管留置仍應保留，以補充水分及營養需求。視個案可攝取的食物質地等級，一次提供個案30分鐘內可由口吃完的份量，採多次給予。
2.流質(液體)食物訓練期間宜用湯匙，勿讓個案自行使用吸管，因為在吸吸管時，已耗盡力氣。一般而言，老化引起的吞嚥障礙宜選用蜂蜜狀、第3級中濃稠流動食，即用杯子喝(IDDSI 3)；器質性疾病如癌症的吞嚥障礙，宜自花蜜狀、第2級低度稠流動食(IDDSI 2)開始訓練。總之，若評估是能吃蜂蜜、布丁狀稠度(IDDSI 3, IDDSI 4)，則其攝液(如菜湯、茶、牛奶)得做增稠處理。攝取高濃稠度食物，有助於刺激唾液分泌與吞嚥反射。
3.若發生哽咽、嗆到，應立即協助其將食物排出。個案採上半身前傾姿勢，勿用力拍個案背部，以防食物掉落呼吸道。
4.咀嚼或吞嚥困難個案，在訓練期間，個案每日必須水分為每公斤體重30 c.c.，營養是每公斤體重30大卡(考量BMI值)。例如點心優格，得選用至少100 gm供給熱量150-200大卡者。
有鼻胃管留置者，還需考量下列事項:
1.執行咀嚼吞嚥訓練期間，應考量『安全由口進食』/『鼻胃管灌食』之營養比，安全由口進食的熱量與蛋白質至少需達每日個案所需之75 %以上，才可考量移除鼻胃管，以避免熱量、蛋白質等營養素的攝取不足。
2.當個案執行吞嚥訓練有成效，連續三天進食和飲水狀況皆良好，無發生嗆咳情形，體重無明顯減少，即可請醫師評估是否可移除鼻胃管。
3.移除鼻胃管後，每日需監測個案的進食情況、飲食(水)量、體重變化、生命徵象等至少三天。若有不明原因的咳嗽、發燒以及呼吸道症狀，建議抽血測白血球數目及照胸部X光，以確認是否有吸入性肺炎。若連續三天無嗆咳情形，進食和飲水狀況皆良好，且無吸入性肺炎、體重等營養狀態穩定，才可確認為成功移除鼻胃管。
4.目前的趨勢是既使置放鼻胃管，仍勿放棄由口進食，但需經語言治療師評估，個案可安全由口進食的質地、形狀、大小，經醫師認可，即能雙管齊下。剛開始由口攝取的熱量、蛋白質可能只佔0-5 %，隨著時日增加，由口安全進食的熱量、蛋白質比率就會漸增。再者，依個案可耐受的由口進食份量、時間，將所需的熱量、蛋白質濃縮至其食物、飲品中，例如一小盒布丁就含300大卡熱量。
咀嚼或吞嚥障礙常因神經或肌肉系統疾病，頭頸部手術及假牙的咬合不適引起，一旦有咀嚼或吞嚥障礙，個案不但會降低食慾，進食量減少，導致營養不良，肌肉力量減弱，體力變差，活動量降低，甚至因為咀嚼或吞嚥障礙引起嗆咳、吸入性肺炎、及營養不良。攝取適合個案咀嚼或吞嚥障礙等級的質地改變食物，將有助於克服上述問題，減少咀嚼或吞嚥障礙個案的為症狀所苦，而能享有吃得下的幸福感。
參考資料
1.胡月娟等(2019)‧進食、吞嚥困難照護及指導方案指引手冊‧衛生福利部-指引手冊下載網址：
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwid1pyqt47wAhXGGaYKHUHxCAIQFjA
BegQIBBAD&url=https%3A%2F%2Fwww.mohw.gov.tw%2Fdl-58240-7db4bf9c-5cc7-430a-841e-1760d967e21b.html&usg=AOvVaw082v70DFvG663XhGqmFXjJ
2.衛生福利部國民健康署、長庚學校財團法人長庚科技大學(2018)‧吃得健康，營養新食代‧臺北：衛生福利部國民健康
3.蔡嘉珉、王怡晶(2017)．談高齡食品之質地分級與加工技術．食品工業，10(49)，74-84。衛生福利部國民健康署
https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=1405&pid=10100
4.International dysphagia diet standardization initiative (2019). The IDDSI Framework. https://iddsi.org/framework/